Операции на щитовидной железе, операции при раке щитовидной железы, операции при узлах щитовидной железы - хирург-эндокринолог Слепцов Илья Валерьевич

Основной частью моей клинической деятельности является выполнение операций на щитовидной железе. По современным зарубежным стандартам операции на этом органе должны выполняться в специализированном учреждении, хирурги которого сконцентрированы на лечении заболеваний только органов эндокринной системы. Подобное ограничение позволяет добиться повышения количества вмешательств, приходящихся на одного хирурга в год, а значит - повысить качество выполняемых операций. Считается, что специалист в области хирургии щитовидной железы должен выполнять не менее 100 операций на щитовидной железе в год - именно этот уровень считается критерием должной специализации.
Мне повезло, и с самого начала своей медицинской деятельности я попал в отделение, производящее операции на щитовидной железе в массовом порядке. В течение 10 лет круг моих лечебных и научных интересов был ограничен только операциями на щитовидной железе и околощитовидных железах. Это позволило добиться должной хирургической активности и четко отработать технику оперативных вмешательств - для этого потребовалось выполнить около 2000 оперативных вмешательств. Зарубежные стажировки в ведущих европейских клиниках позволили освоить современные технические приемы, связанные с сохранением возвратных гортанных нервов при операции, а также с использованием гармонического скальпеля, видеотехники и аппарата LigaSure.
Результат работы четко прослеживается в динамике изменения количества пациентов, проходящих лечение в нашем центре - в 2011 году число ежегодно проводимых на органах эндокринной системы операций приблизилось к двум тысячам. В настоящее время подобный объем хирургической работы выполняется лишь в нескольких клиниках Европы. За эти годы нашими пациентами становили жители всех регионов России - от Петропавловска-Камчатского до Калининграда, от Мурманска до Сочи. Важной базой для качественного проведения операция явилась мощная морфологическая поддержка - специалистами нашего центра ежегодно выполняется более 16000 тонкоигольных биопсий узлов щитовидной железы, а также проводятся консультации цитологических и гистологических препаратов со всех уголков России.

Объем операции

Следует отметить, что объем операций на щитовидной железе может значительно меняться в зависимости от заболевания этого органа. В настоящее время в отделении эндокринной хирургии Северо-Западного регионального эндокринологического центра (Санкт-Петербург) широко применяются следующие виды вмешательств:
- тиреоидэктомия (полное удаление ткани щитовидной железы) - при лечении рака щитовидной железы, многоузлового зоба, диффузного токсического зоба;
- субтотальная резекция щитовидной железы (удаление ткани щитовидной железы с оставлением небольших ее небольших участков) - в некоторых случаях диффузного токсического зоба, многоузлового зоба, гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита (тиреоидите Хашимото);
- гемитиреоидэктомия (удаление одной доли щитовидной железы) - при лечении пациентов с фолликулярными опухолями щитовидной железы, токсическим узловым зобом;
- резекция перешейка щитовидной железы - при лечении пациентов с узловым зобом с локализацией узла в перешейке.
Различные виды лимфодиссекций (удаления жировой клетчатки с расположенными в ней лимфатическими узлами) применяются в лечении пациентов с раком щитовидной железы. В настоящее время стандартными видами лимфодиссекций являются:
- центральная шейная лимфодиссекция (селективная шейная лимфодиссекция VI уровня) - удаление прегортанной, претрахеальной и паратрахеальной жировой клетчатки с лимфоузлами;
- боковая шейная лимфодиссекция (селективная шейная лимфодиссекция II, III, IV уровня) - удаление жировой клетчатки с лимфоузлами, расположенными вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи;
- лимфодиссекция бокового треугольника шеи (селективная шейная лимфодиссекция V уровня) - удаление жировокй клетчатки с лимфоузлами, расположенной на боковой поверхности шеи.

Показания к операции

Следует отметить, что в России исключительно часто совершаются ошибки в определении показаний к оперативным вмешательствам. Если обрисовать текущую ситуацию кратко, то в нашей стране излишне часто оперируют пациентов с бессимптомными доброкачественными узлами щитовидной железы (по современным стандартам эта группа пациентов вообще не нуждается в операции), в то время как у пациентов с раком щитовидной железы очень широко применяются органосохраняющие вмешательства, не достаточные для надежного исцеления пациента. Анализ этой ситуации я уже публиковал в статьях "Объемные образования щитовидной железы - проблемы понимания и лечебные подходы" и "Принципы лечения рака щитовидной железы - особенности общемирового подхода и российские традиции", размещенных на сервере ThyroidCancer.RU.
К сожалению, следует признать, что движение в сторону нормального определения показаний к оперативному лечению в нашей стране происходит очень медленно, совершенно недостаточными темпами. Основной причиной отставания отечественной хирургической школы от Европы и США является тот факт, что большая часть операций на щитовидной железе производится не в специализированных клиниках эндокринной хирургии, а в общехирургических отделениях, где операции на органах эндокринной системы производятся "заодно" с операциями на желудке, кишечнике и других органах.
В настоящее время врач не может знать всех разделов медицины, можно либо "много знать в малом, либо мало во многом", как говорит мой учитель, профессор А.Н. Бубнов. Именно поэтому в западных странах давно уже стала стандартной ситуация, когда операции на щитовидной железе производятся только специализированных клиниках эндокринной хирургии. Только выполнение операций "на потоке", сотнями, обеспечивает должную квалификацию хирургов и достаточный уровень их знаний.
Важно также отметить, что именно в клиниках эндокринной хирургии специалисты разумно подходят к определению показаний к операциям при заболеваниях щитовидной железы. Особенно четко проявляется различие в тактических подходах при изучении статистики назначения операций пациентам с узлами щитовидной железы: если в общехирургических клиниках операцию часто рекомендуют всем пациентам с узлами (мотивируя это т.н. "возможностью озлокачествления узла"), то в специализированных клиниках операции применяются не более чем у 15% пациентов из этой группы.

Когда необходимо оперировать, а когда - нет?

Выбор метода лечения является одним из наиболее важных моментов в общении пациента с врачом. Когда речь идет о назначении пациенту оперативного лечения, врач должен быть особенно внимателен, ведь сама по себе операция является для организма пациента определенным испытанием.
К сожалению, в нашей стране до 70% операций на щитовидной железе проводится без должных показаний. Избыточная агрессивность лечения приводит во многих случаях к появлению серьезных послеоперационных осложнений, которые могут резко снижать качество жизни пациента.
Причин для излишне частого назначения операций можно назвать несколько:
во-первых, заболевания щитовидной железы широко распространены (патологию щитовидной железы можно выявить почти у половины жителей нашей страны), при этом многие врачи еще не полностью осознали этот факт и пытаются назначать операции в соответствии с устаревшими стандартами лечения;
во-вторых, катастрофа на Чернобыльской атомной станции привела к появлению среди врачей и их пациентов неоправданного страха перед заболеваниями щитовидной железы, боязни "пропустить рак";
в-третьих, изменения в схеме финансирования медицины поставили заработную плату большинства врачей в зависимость от количества выполненных операций, что в ряде случаев привело к заинтересованности врачей в избыточном назначении операций и превратило хирургию щитовидной железы в некоторых клиниках в прибыльный бизнес.
Всем квалифицированным специалистам в настоящее время ясно, что одной из наших основных задач является предотвращение ненужных оперативных вмешательств, сокращение общего числа операций в нашей стране. Вместе с тем, в ряде случаев именно оперативное лечение помогает быстро нормализовать состояние пациента, устранить имеющиеся у него жалобы, а в ряде случаев и спасти пациенту жизнь. Как и любой другой метод лечения, операция должна назначаться только тем пациентам, которым она действительно необходима. Давайте обсудим показания к оперативному лечению при наиболее часто встречающихся видах патологии щитовидной железы.

Узлы щитовидной железы
Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей России в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы щитовидной железы являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли, т.е. рак.
В настоящее время наукой четко доказано, что доброкачественные узлы не могут "перерождаться" в рак (малигнизироваться). Существующие до сих пор в некоторых клиниках представления о том, что любой узел щитовидной железы следует в обязательном порядке удалять, чтобы не допустить развития в нем рака, давно уже признаны ошибочными. Удаление всех без исключения доброкачественных узлов щитовидной железы (некоторые врачи рекомендуют и такое!) приведет лишь к тому, что половина населения нашей страны перенесет операцию и будет иметь шов на шее… к счастью, подобная перспектива является нереальной - даже если бы подобные операции были бы необходимы, ни в одной стране мира нет достаточного количества эндокринных хирургов и средств в системе здравоохранения, чтобы выполнить такой "эксперимент".
Для определения характера узла щитовидной железы (доброкачественный он или злокачественный) используется тонкоигольная биопсия. Этот вид исследования показан всем пациентам, имеющим узлы щитовидной железы размером 1 см или более, а также в ряде случаев и пациентам с узлами меньшего размера (если у пациента есть родственники с раком щитовидной железы, либо если пациент подвергался в течение жизни воздействию радиации). Пациенты с узлами до 1 см в подавляющем большинстве случаев в лечении не нуждаются - им рекомендуется ежегодно (т.е. 1 раз в год, не чаще!) проводить УЗИ щитовидной железы для того, чтобы контролировать процесс изменения размеров узла.
Важно отметить, что без проведения тонкоигольной биопсии качественное лечение пациента в наше время невозможно. Это выглядит совершенно логичным: как мы можем определять тактику лечения пациента, если мы не знаем, с чем имеем дело - с безобидным доброкачественным узлом или с раком щитовидной железы? Только тонкоигольная биопсия позволяет четко определить характер узла и дать пациенту грамотные рекомендации. К сожалению, до сих пор нередко приходится встречаться с пациентами, которым врачи проводили массу исследований - УЗИ, сканирование, компьютерную томографию, гормональные исследования - словом все, что только может предложить современная медицина, а про тонкоигольную биопсию "забыли". Результатом подобного подхода являются пропущенные случаи рака щитовидной железы, либо рекомендации оперироваться даже пациентам с узлами, не несущими опасности для жизни.
При подтверждении с помощью биопсии коллоидного (т.е. доброкачественного) характера узла врач должен решить, следует ли лечить пациента. В настоящее время не существует медикаментозных средств, которые бы позволяли уменьшить размер узла. Длительно использовавшаяся эндокринологами терапия тироксином сейчас признана не только неэффективной, но и зачастую опасной. Хирургическое лечение в российских условиях является практически единственным методом лечения пациентов с узлами щитовидной железы. Широко использующаяся за рубежом терапия радиоактивным йодом, несмотря на свою эффективность, в нашей стране применяется очень ограниченно - у нас отсутствует достаточное количество центров, способных проводить подобное лечение.
Пациенты с коллоидными узлами щитовидной железы не требуют никакого лечения, если узлы не вызывают у них жалоб или изменения гормонального фона. Подобные "бессимптомные" узлы не нарушают качества жизни пациента, и лечиться не должны, независимо от их размера и расположения.
Хирургическое лечение пациентов с узлами должно проводиться в следующих случаях:
- если узел достиг такого размера, когда он начинает сдавливать органы шеи и вызывать ощущение удушья (вследствие сдавления трахеи), нарушать процесс глотания (вследствие сдавления пищевода), либо просто вызывать у пациента мучительное чувство "инородного тела на шее" (при этом следует отличать пациентов с истинным сдавлением органов шеи узлом от невротизированных пациентов, предъявляющих жалобы на "ком в горле"). Наличие сдавления органов шеи узлом должно быть подтверждено инструментально - чаще всего с помощью компьютерной томографии области шеи;
- если узел крупных размеров вызывает косметический дефект, деформируя переднюю поверхность шеи пациента (важно отметить, что подобный дефект должен беспокоить пациента, мешать ему спокойно жить, а не просто отмечаться "наметанным" взглядом врача при осмотре);
- если в процессе существования узла он приобрел способность к бесконтрольной выработке гормонов (т.е. сформировался так называемый автономный, или токсический, узел), что вызывает появление тиреотоксикоза - избыточного уровня гормонов щитовидной железы в крови.
В нашей стране очень часто рекомендуется оперативное лечение пациентам, размер узлов у которых превысил 3 см. До сих пор не ясно, кто предложил эту цифру в качестве определенной "границы", после которой пациенту следует рекомендовать операцию, а также по какой причине именно 3 сантиметра были выбраны в качестве "границы". Действительно, почему бы не рекомендовать операцию всем, у кого размер узла достиг 4 или 5 сантиметров? Почему пациенту с размером узла 3,1 см врачи рекомендуют операцию, а пациенту с узлом 2,9 см - еще нет? Что делать с пациентами, имеющими два узла по 2 см - оперировать или нет? С одной стороны 2 узла по 2 см дают в сумме 4 сантиметра, а с другой - каждый из них все же в диаметре меньше 3 см… Как объяснить, например, англичанину, что в нашей стране пациента с узлом диаметром 1,18 дюйма (именно так в дюймах выглядят 3 сантиметра) направят на операцию, а с узлом 1,16 дюйма - нет? Тем не менее тысячам пациентов в нашей стране ежегодно проводится удаление узлов на основании "трехсантиметрового правила".
Конечно, никакие цифровые значения не могут использоваться в качестве показания к операции, ведь люди не похожи друг на друга, и фиксированные цифровые нормы к ним обычно не применимы. Общим правилом должно быть назначение оперативного лечения только тем пациентам с доброкачественными узлами, которых беспокоит их заболевание. Если пациенту до операции узел не давал нормально дышать, а после операции эта проблема исчезла, то пациент будет доволен и своим врачом, и проведенным лечением. Если же у пациента до операции был узел размером, допустим, в 3 сантиметра, который не вызывал абсолютно никаких ощущений, а после оперативного вмешательства узла не стало, то что выиграет такой пациент от проведенной операции? Жалоб как не было до лечения, так и не будет после него, поэтому никакого улучшения своего состояния пациент не почувствует. Между тем операцию приятной процедурой не назовешь, любое хирургическое вмешательство - это всегда стресс для пациента, это в той или иной степени выраженная боль, это появление косметического дефекта в виде шва на шее. Не следует забывать также о возможности послеоперационных осложнений, осложнений общей анестезии (наркоза). И, конечно, следует учитывать, что в современных условиях операция почти всегда стоит денег, которые пациент мог потратить на совершенно другие нужды.
Получается, что операция у "бессимптомного" пациента приносит одни только минусы, а плюсы ее совершенно неочевидны. Именно поэтому основные мировые ассоциации эндокринологов рекомендуют не лечить пациентов, не имеющих жалоб, связанных с узлами щитовидной железы. Таких пациентов необходимо наблюдать, т.е. не чаща 1 раза в год проводить УЗИ щитовидной железы и определять уровень гормона ТТГ в крови - больших усилий не требуется.

Рак щитовидной железы
Оперативное лечение показано во всех случаях, когда после тонкоигольной биопсии пациент получает цитологическое заключение о наличии в исследованном узле рака щитовидной железы. Никаких других вариантов лечебной тактики не остается.
Однозначно о наличии злокачественного роста в узле щитовидной железы говорят следующие цитологические диагнозы:
- "Цитологическая картина папиллярной карциномы щитовидной железы"
- "Цитологическая картина медуллярной карциномы щитовидной железы"
- "Цитологическая картина анапластической карциномы щитовидной железы".
Вероятность диагностической ошибки в перечисленных случаях очень невелика, поэтому операция проводится без лишнего промедления и сразу в максимально радикальном объеме.
Оперативное лечение показано и всем пациентам с подозрением на наличие злокачественной опухоли. У пациентов, получивших после биопсии заключение "Цитологическая картина фолликулярной опухоли щитовидной железы", имеется 13-15%-ная вероятность выявления рака в исследованном узле. В настоящее время медицина не располагает методиками, позволяющими четко определить характер подобных узлов, т.е. сказать, есть в них рак или нет. Поэтому всем пациентам рекомендуется оперироваться - только такая тактика позволяет избежать случаев "пропущенного" рака.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь)
Согласно статистическим данным, не менее 50% больных, страдающих диффузным токсическим зобом, через 1,5-2 года медикаментозной терапии нуждаются в радикальном лечении - операции или терапии радиоактивным йодом. В нашей стране значительно чаще врачи выбирают оперативное лечение - сказывается малая доступность терапии радиоактивным йодом и страх пациентов перед словом "радиоактивность", корни которого уходят во времена Чернобыльской катастрофы.
Показанием к операции является возобновление тиреотоксикоза (повышенной выработки гормонов) после курса медикаментозной терапии. Учитывая, что прием препаратов не может продолжаться более 2 лет в связи с возможным развитием побочных эффектов, пациенту с рецидивирующим тиреотоксикозом обычно рекомендуется операция.
К сожалению, приходится часто встречаться с пациентами, получающими медикаментозное лечение в течение нескольких лет (иногда - до 8-10 лет). Никакой пользы от подобного лечебного подхода для пациента нет - после отмены препарата все симптомы болезни все равно возвращаются, а хронический прием лекарственных средств (чаще всего - мерказолила) приводит рано или поздно к нарушению функции печени.
В некоторых случаях операция назначается раньше, чем через 1,5 года - она необходима в случаях, когда лекарственная терапия не может быть эффективной (объем щитовидной железы более 40 мл, непереносимость лекарственных препаратов, необходимость планировать беременность в ближайшее время). В подобных случаях врач обязан, оценив шансы пациента на успех лечения с помощью лекарств, информировать пациента о том, что достижение стабильной нормализации гормонального фона у него маловероятно и обсудить с пациентом вопрос о необходимости оперативного лечения. При достижении согласия с пациентом ему проводится короткий курс медикаментозной терапии до нормализации уровня гормонов Т4 и Т3, после чего пациент направляется в клинику эндокринной хирургии, где его оперируют.
Важно отметить, что безопасное проведение операции на щитовидной железе у пациента с диффузным токсическим зобом возможно только после полной нормализации гормонального фона. Попытки оперировать плохо подготовленных больных, не получивших адекватной медикаментозной терапии, могут привести к развитию опасного осложнения - тиреотоксического криза.

Аутоиммунный тиреоидит
Пациенты с аутоиммунным тиреоидитом редко нуждаются в оперативном лечении. Большинству больных необходима лишь заместительная гормональная терапия, позволяющая полностью нормализовать гормональный фон и обеспечить пациенту высокое качество жизни. Однако, встречаются ситуации, когда пациенты с аутоиммунным тиреоидитом все же попадают в клиники эндокринной хирургии - чаще всего это бывает при наличии у пациента гипертрофической формы тиреоидита, при которой происходит значительное увеличение щитовидной железы в объеме. При развитии у пациента симптомов компрессии органов шеи (нарушение дыхания, нарушение глотания) обычно рекомендуется операция. Целью оперативного лечения в данном случае является устранение беспокоящих пациента симптомов.

Методика обследования и ведения пациента
Важно отметить, что в специализированных клиниках хирург-эндокринолог принимает деятельное участие в ведении пациента уже на этапе обследования. Самостоятельное проведение предоперационного ультразвукового исследования является обязательным для каждого хирурга-эндокринолога. К сожалению, зачастую результаты ультразвуковых исследований, проведенных в поликлиниках, грешат неточностью, поэтому большинство хирургов-эндокринологов в обязательном порядке самостоятельно проводит УЗИ своим пациентам. Нередко лечащий врач проводит пациенту и тонкоигольную биопсию узлов щитовидной железы (при наличии показаний к этому исследованию, конечно).
Пред- и послеоперационное назначение консервативной терапии обычно также является прерогативой хирурга-эндокринолога. Обычной тактикой является полная подготовка пациента к операции, затем проведение самой операции на щитовидной железе и, наконец, послеоперационное ведение пациента.
Подобный подход к лечению пациентов во многом является специфической российской традицией. В европейских странах хирурги-эндокринологи редко общаются с пациентами за пределами операционных. Вопросы диагностики, определения показаний к операции, послеоперационного лечения полностью отдаются на откуп терапевтам-эндокринологам, а хирурги оставляют себе только оперативное лечение. Что может быть лучше для хирурга - только оперировать, оперировать, оперировать?.. Полное доверие к эндокринологам терапевтического профиля, по моим наблюдениям, является отличительной чертой европейских хирургов-эндокринологов. Даже в случаях, когда "на глаз" видны "нестыковки" поставленного в терапевтической клинике диагноза и реальной клинической картины, хирурги действуют в соответствии с указаниями терапевта-эндокринолога.
Европейский подход к ведению пациентов с заболеваниями щитовидной железы имеет свои плюсы и минусы. Плюс - в том, что каждый врач работает четко в соответствии со своим профилем, т.е. в той области медицины, где он наиболее компетентен. Понимание между врачами разных специальностей достигается благодаря четко сформулированным клиническим рекомендациям, основанным на современных научных данных. Именно поэтому между хирургами-эндокринологами и терапевтами-эндокринологами достигается полная преемственность в ведении пациента.
В нашей стране, к сожалению, подобная "идиллия" пока невозможна. Очень часто приходится встречаться не просто с ошибочными, но и просто вредными назначениями, исходящими как от хирургов общего профиля, но и от некоторых эндокринологов поликлинического звена. В результате - хирургу-эндокринологу приходится "держать пациента при себе", т.е. самостоятельно обследовать пациента, решать вопрос о необходимости оперативного лечения, готовить пациента к операции, а затем - оперировать, планировать послеоперационное лечение.

Какую операцию на щитовидной железе необходимо выполнять?

Определение объема операции является важным этапом в планировании лечения. Для каждого вида патологии щитовидной железы определены наиболее оптимальные виды операций, дающие наилучший результат.
Теоретически, на щитовидной железе можно провести следующие виды операций:
1. Резекция доли - удаление части одной доли щитовидной железы.
2. Резекция обеих долей - удаление частей двух долей щитовидной железы.
3. Гемитиреоидэктомия - удаление одной доли и перешейка, т.е. практически половины щитовидной железы.
4. Субтотальная резекция щитовидной железы - удаление почти всей щитовидной железы, с оставлением до 6 г ее ткани.
5. Тиреоидэктомия - полное удаление щитовидной железы.
6. Тиреоидэктомия и лимфодиссекция - полное удаление щитовидной железы с одновременным удалением лимфатических узлов и жировой клетчатки в определенных регионах шеи.
В настоящее время резекция одной доли и резекция обеих долей щитовидной железы практически не используются хирургами. Эти операции сопровождаются оставлением части ткани железы в зоне операции, которая затем окружается мощной рубцовой оболочкой. В случае возникновения в будущем в оставленной ткани опухоли, требующей оперативного лечения, повторная операция в зоне, где уже ранее проводилось вмешательство, сопровождается высоким риском осложнений. Именно поэтому сейчас хирурги чаще прибегают к полному удалению либо одной доли железы (гемитиреоидэктомии), либо сразу всей железы (тиреоидэктомии) - подобный подход полностью исключает вероятность повторного вмешательства в зоне первичной операции.
Следует отметить, что широкое использование геми- и тиреоидэктомии не означает, что хирурги наших дней стали агрессивнее по сравнению с теми, кто работал в операционных двадцать-тридцать лет назад. В наше время произошло резкое ограничение показаний к оперативному лечению, о котором уже упоминалось в предыдущей главе, поэтому операцию стали рекомендовать лишь тем пациентам, которым необходимо более расширенное вмешательство. Резекция одной или двух долей применялась ранее в лечении пациентов с небольшими доброкачественными узлами щитовидной железы, но сейчас таких пациентов вообще не оперируют (более того, сейчас определено, что эти пациенты вообще не нуждаются в каком-либо лечении), поэтому и операции малого объема стали, фактически, не нужны.
Теперь обсудим принципы определения объема операции при различных видах патологии щитовидной железы.

Доброкачественные узлы щитовидной железы
Для того, чтобы доброкачественный узел щитовидной железы стал поводом к оперативному лечению, он должен достичь в значительных размеров и начать вызывать у пациента жалобы на затрудненное дыхание или глотание. Операция также рекомендуется пациентам с доброкачественными узлами, активно вырабатывающими гормоны - в случае, если избыточная функция узлов настолько выражена, что изменяется и общий гормональный фон организма.
В подавляющем большинстве случаев доброкачественные узлы щитовидной железы не являются поводом к хирургическому лечению. Следует помнить, что такие узлы чаще всего не опасны для пациентов, поэтому избыточно активная тактика их лечения наносит пациентам только вред.
Если у пациента есть одиночный доброкачественный узел щитовидной железы, требующий оперативного лечения, операция проводится в объеме гемитиреодэктомии - удаления доли железы, содержащей в себе узел. При узлах крупных размеров обычно вся доля железы занята узлом, поэтому частичную резекцию доли проводить не следует - это не поможет сохранить значимого количества ткани железы и только повысит вероятность рецидива узлового зоба.
При выявлении у пациента многоузлового зоба - множественных узлов щитовидной железы - обычно рекомендуется тиреоидэктомия (полное удаление железы) или субтотальная резекция с оставлением незначительного объема ткани железы. В данном случае опять-таки не стоит стремиться к оставлению ткани щитовидной железы - ведь появление множественных узлов свидетельствует о склонности ткани щитовидной железы к узловой трансформации. Оставление подобной ткани железы при операции приводит к значительному увеличению вероятности образования новых узлов в послеоперационном периоде.

Рак щитовидной железы
В некоторых случаях цитологическое исследование узла при тонкоигольной биопсии приводит к получению заключения "Фолликулярная опухоль". Подобное заключение свидетельствует о подозрении на наличие злокачественного процесса в ткани исследованного узла с вероятностью выявления рака в 15% случаев. Оперативное лечение рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественный процесс в узле. Обычно достаточно провести гемитиреоидэктомию, т.е. удалить долю железы, содержащую "подозрительный" узел.
В том случае, когда биопсия совершенно определенно подтверждает злокачественный характер узла, адекватным объемом оперативного лечения является полное удаление щитовидной железы. Проведение органосохраняющих операций (т.е. оставление хотя бы небольших участков ткани железы) при выявлении рака железы противопоказано. Очень часто выявление рака щитовидной железы требует проведения лимфодиссекции - удаления жировой клетчатки, окружающей железу, с находящимися в ней лимфоузлами. Удаление лимфоузлов позволяет повысить радикальность лечения и снижает вероятность послеоперационного рецидива опухоли.

Диффузный токсический зоб
При данном заболевании используется два вида вмешательств: тиреоидэктомия и субтотальная резекция щитовидной железы. Традиционно в нашей стране шире используется субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением небольшого (3-6 г) количества ткани щитовидной железы. Учитывая, что ткань щитовидной железы при диффузном токсическом зобе функционирует в усиленном режиме (до операции и после нее), субтотальная резекция теоретически должна приводить к нормализации уровня гормонов. Логика данного вмешательства такова - если хирург уменьшит объем щитовидной железы таким образом, чтобы небольшой ее остаток, продолжая функционировать усиленно, обеспечивал пациенту нормальный гормональный фон, пациента можно будет считать излеченным. Однако подобный "идеальный" результат лечения встречается редко, поскольку у всех пациентов железа функционирует по-разному, и точно рассчитать объем остатка железы невозможно. Исходом оперативного лечения при проведении субтотальной резекции может быть как нормализация уровня гормонов, так и их недостаток, или даже рецидив тиреотоксикоза.
Учитывая непредсказуемость результата оперативного лечения при использовании субтотальной резекции щитовидной железы, в настоящее время все больше и больше хирургов-эндокринологов предпочитают проводить тиреоидэктомию, т.е. полностью удалять ткань щитовидной железы. У пациента при этом неизбежно развивается гипотиреоз - нехватка гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз сейчас не считается осложнением лечения, он является желаемым и заранее прогнозируемым его исходом.

Техника хирургического вмешательства
Операции на щитовидной железе относятся к разряду сложных вмешательств, ведь щитовидная железа находится на передней области шеи - в анатомической области, исключительно богатой важными образованиями (сосудами, нервами). Ошибка хирурга при выполнении операции на щитовидной железе может дорого стоить пациенту - в некоторых случаях возможна полная потеря голоса или пожизненная необходимость в ежедневном приеме кальция. Именно поэтому операции на щитовидной железе в чем-то сродни операциям на глазах - я думаю, что никому не придет в голову оперировать глаза в клинике абдоминальной хирургии... между тем, не менее ответственные операции на щитовидной железе в нашей стране исключительно часто проводятся именно в клиниках общехирургического профиля.
В специализированных центрах эндокринной хирургии используются приемы, позволяющие добиться максимальной эффективности операции при ее минимальной травматичности:
- кожный разрез имеет минимальную длину, обеспечивая при этом достаточный обзор органов шеи при операции, что обеспечивает оптимальный косметический эффект;
- подавляющее большинство операций проводится без пересечения коротких мышц шеи (грудино-щитовидной и грудино-подъязычной), что уменьшает выраженность послеоперационных болей, отека кожи, ускоряет время восстановления после операции;
- при операциях все манипуляции на щитовидной железе производятся с визуальным контролем за состоянием возвратных (нижних гортанных, "голосовых") нервов, что резко сокращает вероятность нарушения голосовой функции после операции;
- достаточный опыт хирургов позволяет сохранить во время операции функцию околощитовидных (паращитовидных) желез, что позволяет избежать падения уровня кальция крови после операции. Наиболее современной технологией сохранения околощитовидных желез является использованием фотодинамического выявления этих желез при операции;
- при операции используются шовные материалы на основе органических полимеров, которые полностью рассасываются в послеоперационном периоде и позволяют свести к нулю риск отторжения нитей;
- на послеоперационную рану накладывается косметический шов, что дополнительно улучшает косметические результаты операции (в том числе может быть использован и шов рассасывающейся нитью). В большинстве случаев для закрытия шва применяется кожный клей DermaBond, позволяющий не проводить перевязок в послеоперационном периоде, а также избавляющий пациента от необходимости снимать шов после выписки. В подавляющем большинстве случаев в центре не используется дренирование послеоперационной раны, что снижает выраженность болевых ощущений пациентов.

Одним из наиболее современных методов проведения операций на щитовидной железе являются видеоассистированные вмешательства, т.е. операции, производимые через минимальные (2-3 см длиной) разрезы кожи с использованием видеотехники. Подобные операции отличаются прекрасным косметическим эффектом и низким уровнем послеоперационной боли, однако их выполнение возможно только в ограниченном числе специализированных медицинских центров, располагающих дорогостоящим оборудованием и подготовленным персоналом.

Таким образом, выбор специализированной клиники эндокринной хирургии является, пожалуй, единственно разумным вариантом при необходимости операции на щитовидной железе.

Важная особенность: специализированная клиника эндокринной хирургии Северо-Западного регионального эндокринологического центра (Санкт-Петербург) проводит операции на щитовидной железе, околощитовидных железах, надпочечниках не только на платной основе, но и в рамках программы федеральных квот, т.е. бесплатно. Расходы на лечение при этом покрываются из средств федерального бюджета.